Q&A 8：　抗結核薬使用時の白血球減少への対応のご質問

Q&A 8　2014年4月1日
質問：抗結核薬使用時の白血球減少への対応のご質問

白血球減少（WBC、好中球）をきたしている患者さんについての相談です。
59歳男性です。

H25年12月18日に、肺結核に対してHREZで治療を開始いたしました。
WBC 4230 (seg 52.8%), Hb 13.9, plt 27.4
特に副作用ありませんでしたが、
12/24 WBC 2960 (seg 36.5%)まで低下し、(HbやPltはあまり動きありません）服薬中止。
12/27 WBC 3550 (seg 50.9%)まで上昇したため、LVFX+EBで治療開始。
12/31 WBC 5020 (seg 63.9%)まで上昇したため、INHを加えました。
しかし、
H26年1/7 WBC 3910 (seg 58.2%),
1/15 WBC 3180 (seg 47.6%)と減少したため、白血球減少はINHによるものと考え、INHのみ中止し、EB+LVFX継続いたしました。
その後、WBC 2000代後半、(seg 40%代）が続きましたが、
2/21 WBC 2830 (seg 46.0%)まで回復したため、EB+LVFXに加え、RFPを加えました。
ところが、
3/4 WBC 2420 (seg 35.1%)まで低下したため、全薬中止といたしました。
感受性はOKです。
白血球上昇したら、EB+LVFX+SM (or PZA)で開始しようと思っておりますが、
4/1 WBC 2800 (seg 37.9%)と、上昇もいまいちです。
血液内科併診を考えています。

相談内容としましては、
・WBC (seg )は、どこまで耐えても大丈夫でしょうか。
・本例で、いつ治療を再開したらよろしいでしょうか。
・再開するとした場合のレジメンをご教授いただけましたら幸いです。

回答　2014年7月1日10:00
ご質問ありがとうございます。
結論から申しますと、結核の化学療法において白血球数の減少傾向がみられる場合に、慎重な経過観察は必要ですが、2000未満までは抗結核薬は継続致します。
今後の治療としては、標準治療ということになります。
HREZを開始してWBCが急激に2000未満になるようでしたら、いったん中止し改善後に原因薬剤である可能性が低い薬剤から開始します。
いずれの薬剤も頻度は非常に低いですが、可能性はあります。これまでの経過からは原因薬剤の推定は困難と思います。

結核の病状にもよりますが、結核治療の必要性および標準治療を中断した場合、標準治療ができない場合のコスト（結核治癒の遅延、治療期間の延長なども含む）は大きいと考えます。
RFPが使用できないばあい治療期間は2～3倍必要となります。
RFPもINHも使用できない場合の治療期間は18カ月以上必要であり、治癒率、再発率とも標準治療に劣ります。
軽度の白血球減少で治療を中止することは、副作用の危険（この程度では現実には易感染性もないはずです）回避の利点よりもマイナス面が大きいと考えます。

私の千例以上の治療経験では白血球減少傾向は軽度なものも含めれば時に（２－３％？）ありますが、白血球減少のためだけに薬剤を中止したのは１例のみです。
1800前後でも低下傾向が止ったので標準治療を継続し無事完了し、以後も問題はなかった方もあります。

これまでにも白血球減少に悩み、同様の対応をされて治療に難渋してご紹介頂いた患者さんもいらっしゃいます。
診療ガイドライン等では白血球減少の場合の具体的な対応方法の記載をしておりませんでしたが、今後は記載について検討いたします。

治療委員会委員長　重藤　えり子（国立病院機構東広島医療センター）